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Guides pratiques

Syndrome x-fragile

 

Aspects médicaux


Prise en charge médicale et surveillance d’un patient ayant un syndrome X-fragile


Voir dans les actualités du réseau les comptes rendus de la journée consacrée au syndrome x-fragile


Le syndrome X-fragile est un syndrome génétique lié à une anomalie du gène FMR1 sur le chromosome X. Le syndrome X-fragile correspond au retard mental le plus fréquent après la trisomie 21, Il s’agit du retard mental héréditaire le plus fréquent, sa prévalence (nombre de personnes atteintes dans une population à un moment donné) est de 1 pour 4000 garçons et de 1 pour 8000 filles.


Les anomalies du gène sont particulières et expliquent les différents problèmes rencontrés dans les familles dans lesquelles l’anomalie du gène se transmet.


Le gène normal FMR1 présente une particularité, il comporte un code génétique (CGG) qui se répète en moyenne une trentaine de fois chez un sujet "normal".

  • La répétition de ce code chez un sujet "normal" ne doit pas excéder 49 répétitions. En général si une personne possède moins de 49 répétitions du code, elle ne présente aucun problème et elle transmettra à sa descendance le même gène identique et donc normal. Cette personne n’a donc aucune inquiétude à avoir.
  • Lorsque la répétition du code est plus importante, entre 59 et 200 répétitions, la personne est dite "prémutée". Dans cette situation, la personne n’aura jamais les difficultés existantes du syndrome X-fragile. Par contre, certaines de ces personnes pourront présenter des troubles neurologiques à l’âge adulte. Cette pathologie est connue sous le nom de syndrome tremblement-ataxie lié à une prémutation de l’X fragile (FXTAS) elle se caractérise par un tremblement et une ataxie de la marche débutant à l’âge adulte.
  • Si la répétition est encore plus grande et dépasse 200, la personne est dite porteuse d’une mutation complète. Dans cette situation, les garçons auront tous les difficultés décrites dans le syndrome et ils devront être pris en charge par une équipe réfèrente. Par contre seule une fille sur deux aura des difficultés, en général de moindre importance que celles des garçons. Dans ce cas, un suivi est préconisé par une équipe réfèrente. Une fille sur deux n’aura aucune difficulté dans sa vie et ne nécessitera aucun suivi particulier.
  • Entre 50 et 58 répétitions le gène est dit instable. La personne ne développera aucun problème particulier mais une consultation de génétique permettra de définir au mieux les risques encourus pour la descendance.


Lorsque la taille est < 50 triplets : pas de x-fragile


50 - 58 triplets : normal ou prémuté


59 - 200 triplets : prémuté


 >200 triplets : mutation complète 


Conseil génétique : Il est très important de rencontrer un généticien lorsque le syndrome X-fragile a été découvert dans une famille.


Si un homme est porteur d’une prémutation il la transmettra à toutes ses filles mais jamais à ses garçons. Un homme porteur d’une prémutation n’a aucun trouble particulier mais peut, dans certains cas, développer un FXTAS.


Si une femme est porteuse d’une prémutation, elle pourra transmettre à chacun de ses enfants soit le gène normal (une fois sur deux) soit la même prémutation soit transmettre une mutation complète avec plus de 200 répétitions (seules les femmes ont la possibilité d’augmenter de nombre de CGG dans leur descendance).


Certaines femmes porteuses d’une prémutation sont à risque de faire une ménopause précoce (POF). Si le risque est élevé, il est recommandé à ces femmes d’avoir des enfants assez tôt dans leur vie.


Si un garçon est porteur d’une mutation complète, il présentera des difficultés comportementales et cognitives variables associées parfois à des problèmes médicaux. Il est recommandé de prendre en charge précocement l’ensemble des problèmes afin d’éviter tout surhandicap et d’assurer un développement le meilleur possible à l’enfant.


Si une fille est porteuse d’une mutation complète, elle peut avoir un développement strictement normal ou présenter les mêmes difficultés existant chez les garçons avec en général une gravité moindre.


La prise en charge des enfants qui ont des difficultés cognitives et comportementales associe une prise en charge médicale, paramédicale, psychologique, éducative et sociale.


Lorsque l’on retrouve chez une personne des anomalies du gène FMR1, il est conseillé de rechercher chez les apparentés ceux qui risquent de développer la maladie ou de la transmettre à leurs enfants. En France, la famille d’un enfant atteint a l’obligation d’informer les membres de sa famille qui sont à risque de développer ou de transmettre l’anomalie génétique.


Lorsqu’une femme est à risque d’avoir des enfants porteurs d’une mutation complète, elle peut bénéficier, afin d’éviter d’avoir des enfants malades, d’un diagnostic prénatal (DPN) ou d’un diagnostic préimplantatoire (DPI).


* Voir dossier "Génétique du syndrome X-fragile" journée du réseau 


Au moment du diagnostic l’examen de l’enfant cherche à faire le point des problèmes médicaux qu’il faut prendre en charge.


Le diagnostic de syndrome X-fragile est rarement porté avant l’âge de 3 ans en dehors d’une histoire familiale connue.


Si le diagnostic est fait chez un enfant au cours des premiers mois de vie, l’examen doit rechercher d’éventuelles anomalies orthopédiques : malposition des pieds, dysplasie des hanches.


Lorsque le diagnostic est réalisé plus tardivement vers l’âge de trois ans ou plus tard, l’examen doit vérifier la bonne croissance de l’enfant (10% de déficit de la croissance), rechercher des troubles alimentaires fréquents à type de reflux gastro-œsophagien (10 %). Il existe parfois des hernies inguinales.


L’examen évalue aussi les anomalies orthopédiques : pieds plats, hyperlaxité ligamentaire, scoliose. Le développement psychomoteur est bien entendu évalué pour que les prises en charge spécifiques soient mises en place.


Les enfants X-fragile ont un risque d’avoir une audition moins bonne du fait de la grande fréquence des otites (60 à 80% des enfants), des sinusites (20%) et de la possibilité de surdités associées. Un bilan ORL avec évaluation de l’audition est donc nécessaire au moment du diagnostic. Une consultation ORL est recommandée chque 6 mois pendant les premières années de vie. Si une seule consultation est réalisée, elle doit être programmée en hiver, période à haut risque d’infection ORL.


L’examen clinique doit rechercher des troubles de la vision assez fréquemment présents (25 à 50% des enfants). Une consultation ophtalmologique est elle aussi importante pour mettre en évidence un strabisme, une hypermétropie, un astigmatisme. Plus rarement il peut exister un ptosis ou un nystagmus.


Un examen cardiologique doit rechercher en particulier un prolapsus de la valve mitrale, anomalie bénigne mais qui doit faire mettre en place un traitement antibiotique en cas d’infection ORL, dentaire ou autre. Cette anomalie peu apparaitre avec l’âge et elle est donc plus fréquente chez l’adulte.


Il existe très fréquemment à l’examen du développement psychomoteur une hypotonie, un retard de langage, des troubles du comportement à type d’anxiété, d’hyperactivité, de déficit de l’attention, d’irritabilité, des troubles de la communication ou de la socialisation. Certains enfants peuvent avoir des troubles ressemblant à de l’autisme. De manière générale, il faut aider l’enfant à mieux gérer ses angoisses et anticiper les changements.


 * Voir dossier "Les troubles du comportement et troubles psychiatriques" journée du réseau 


Certains enfants peuvent présenter des crises d’épilepsie (10%) qu’il faut rechercher à l’interrogatoire et contrôler par un EEG au moindre doute.


Les troubles du sommeil sont fréquent (25% des enfants). un calendrier des troubles du sommeil permet de mieux les prendre en charge. La mélatonine est un traitement efficace dans certains cas. Des apnées obstructives pendant le sommeil sont présentes chez près de 10 % des enfants. Elles sont souvent révélées par des ronflements nocturnes mais peuvent être asymptomatiques.

Au moment du diagnostic, la découverte de troubles du développement psychomoteur, médicaux ou comportementaux impose une prise en charge spécifique.
La moitié des enfants ont des troubles sphinctériens (énurésie, encoprésie) qu’il faut signaler lors des consultations pour une prise en charge adaptée.


Une consultation avec un psychologue et/ou pédopsychiatre est en règle générale importante.


Bilan des anomalies biologiques


Toute suspicion du diagnostic doit être confirmée par l’analyse moléculaire du gène FMR1 qui seule pourra confirmer ou infirmer le diagnostic.


Si le diagnostic est confirmé, il est important de signaler aux parents le risque de récidive lors de nouvelles grossesses et de proposer une analyse des autres membres de la famille qui auraient alors un risque de transmettre éventuellement le syndrome X-fragile à leurs enfants. L’évaluation des personnes à risque est établie avec le médecin généticien en consultation de conseil génétique.

 Surveillance


Toute anomalie mise en évidence lors du bilan initial doit être prise en charge par l’équipe médicale spécialisée.


La surveillance générale sera programmée par le pédiatre puis le médecin de famille avec la famille en fonction des problèmes médicaux. Il est recommandé que l’enfant puis l’adulte soit suivi une fois par an par une équipe spécialisée dans un centre de référence ou de compétence.


Avec le temps, des problèmes divers et des difficultés peuvent apparaitre qu’il faudra prendre en charge le plus précocement possible. Afin de prévenir ces problèmes, un suivi annuel par des médecins d’un centre de référence est préconisé.


C’est le suivi régulier et une prise en charge précoce et adaptée de l’enfant qui doit permettre d’offrir la meilleure qualité de vie à une personne ayant un syndrome X-fragile.


* Voir dossier "Eviter le surhandicap" journée du réseau 

Centre de référence des anomalies du développement et syndromes malformatifs : pour le diagnostic et la coordination des prises en charge à tout âge de la vie.
Le centre de référence propose une consultation de diagnostic et de suivi spécialisée pour les personnes ayant un syndrome X-fragile.
Hôpital Arnaud de Villeneuve
Département de génétique médicale
371, avenue Doyen Gaston Giraud
34295 Montpellier cedex 5 - CHRU de Montpellier
Tel. : 04 67 33 65 64
Cardiopédiatrie
Hôpital Arnaud de Villeneuve
Département de Pédiatrie
(Pôle Enfant)
371, avenue Doyen Gaston Giraud
34295 MONTPELLIER cedex5 - CHRU de Montpellier
Tel. : 04 67 33 66 43
ORL pédiatrique : pour la surveillance des infections ORL et des troubles de l’audition
Hôpital Gui de Chauliac
Département ORL et chirurgie cervico-faciale
(Pôle Neurosciences Tête et Cou)
80, avenue Augustin Fliche
34295 MONTPELLIER Cedex5 - CHRU de Montpellier
Tel. : 04 67 33 68 04
Ophtalmologie pédiatrique
Hôpital Gui de Chauliac
Département d’ophtalmologie
80, avenue Augustin Fliche
34295 Montpellier cedex 5 - CHRU de Montpellier
Téléphone : 04 67 33 71 68
Neuro-Pédiatrie
Hôpital Gui de Chauliac
80, avenue Augustin Fliche
34295 Montpellier cedex 5 - CHRU de Montpellier
Téléphone : 04 67 33 77 37
Pédopsychiatrie
Département psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent Service de Médecine Psychologique Enfants et Adolescents La Colombière
Téléphone 04 67 33 96 88

0-5 ans

Consultations pédiatriques régulières aux dates fixées par le pédiatre, les médecins du CAMSP, ou autres structures de prise en charge. Suivi annuel par un médecin spécialisé (centre de référence, de compétence…)

  • Croissance staturale et pondérale
  • Alimentation : recherche de reflux gastro-œsophagien, d’apnées.
  • Examen neurologique (signes évocateurs d’une épilepsie)
  • Vaccinations habituelles (les vaccins contre le pneumocoque et le virus influenzae sont recommandés pour prévenir les infections ORL).
  • Développement psychomoteur : en général la tenue assise est acquise vers 10 mois et la marche vers 20 mois. Evaluation du retard de langage le plus souvent facilement repérable à l’âge de 2 ans.
  • Appréciation des troubles du comportement (hyperactivité : 2/3, colères,…) et des interactions sociales (troubles autistiques,…). Evaluation de la nécessité de mettre en place une aide médicamenteuse pour certains troubles du comportement (Ritaline par exemple pour l’hyperactivité)
  • S’assurer que la famille est en lien avec les équipes de prise en charge médico-éducatives, sociales et psychologiques (CAMSP ou autres, MDPH,….)


Consultation d’ophtalmologie et suivi si nécessaire


Consultation ORL annuelle


Consultation psychologue et/ou Pédopsychiatre.


Autres consultations de spécialiste en fonction des autres éventuelles pathologies existantes.


Surveillance clinique : alimentation, troubles de l’alimentation (reflux gastro-œsophagien), hypotonie, développement psychomoteur, langage, ophtalmologie, audition, comportement.


5 ans - 12 ans


Consultations médicales régulières (pédiatres, neuropédiatres, …) Suivi annuel par un médecin spécialisé (centre de référence, de compétence…)

  • Croissance staturale et pondérale,
  • Alimentation : obésité,
  • Consultation cardiologie,
  • Examen orthopédique, hyperlaxité articulaire, pieds plats, statique vertébrale (scoliose chez 20% des enfants)
  • Bilan urologique en cas d’énurésie.
  • Examen neurologique, prise en charge d’une épilepsie si présente.
  • Démarrage pubertaire parfois précoce chez les filles
  • Vaccinations habituelles
  • Développement moteur et cognitif, évaluation des troubles du langage,
  • Appréciation des troubles du comportement (hyperactivité, colères,…) et des interactions sociales (troubles autistiques,…). Evaluation de la nécessité de mettre en place une aide médicamenteuse pour certains troubles du comportement (Ritaline par exemple pour l’hyperactivité)
  • S’assurer que la famille est en lien avec les équipes de prise en charge médico-éducatives, sociales et psychologiques (école maternelle et élémentaire, CAMSP, SESSAD, hôpitaux de jour pédopsychiatriques ou autres, MDPH,….)


Consultation ORL


Consultation d’Ophtalmologie


Examen dentaire


Consultation psychologue et/ou pédopsychiatre.


Autres consultations de spécialiste en fonction des éventuelles pathologies existantes.


Surveillance clinique : alimentation, obésité, orthopédie, développement cognitif, langage, ophtalmologie, audition, développement des organes génitaux (macroorchidie après 9 ans), soins dentaires, troubles du comportement, de la communication, de la socialisation, scolarité.


12 ans - âge adulte


Consultations médicales régulières (pédiatre, médecin généraliste,…), suivi annuel par un médecin spécialisé (centre de référence, de compétence…)

  • Croissance staturale et pondérale (obésité)
  • Examen orthopédique, hyperlaxité articulaire, pieds plats, statique vertébrale (scoliose)
  • Examen neurologique, épilepsie
  • Puberté
  • Vaccinations habituelles
  • Développement moteur et cognitif
  • Recherche de troubles de l’humeur (anxiété) ou du comportement (conduites compulsives, obsessionnelles, amélioration souvent spontanée de l’hyperactivité)
  • Liens avec les équipes de prise en charge médico-éducatives et sociales (Scolarité en milieu ordinaire : au collège ou au lycée ou en milieu protégé : IME, IMPro, hôpitaux de jour, structures de l’âge adulte ou autres, MDPH,….)


Après 40 ans, les problèmes médicaux les plus fréquents concernent : les troubles neurologiques (40%), digestifs (30%), l’obésité (30%), l’hypertension et les problèmes cardiaques (25%).


Consultation ORL


Consultation d’ophtalmologie


Examen dentaire


Consultation psychologue et/ou pédopsychiatre puis psychiatre pour adulte.


Consultation de cardiologie à l’adolescence (prolapsus de la valve mitrale, affection bénigne mais entrainant une prise en charge particulière, elle peut apparaitre avec l’âge et est présente chez 50% des adultes)


Consultation avec un professionnel spécialisé dans l’adolescence, psychologue, infirmière scolaire ou un gynécologue spécialisé.


Autres consultations de spécialiste en fonction des éventuelles pathologies existantes.


Surveillance clinique : alimentation, obésité, puberté, orthopédie, cœur, développement cognitif, langage, scolarité, troubles du comportement, psychologie, ophtalmologie, audition,


A l’âge adulte


Consultations médicales régulières, suivi annuel par un médecin spécialisé (centre de référence, de compétence…)

  • Examen clinique physique et neurologique.
  • Pour les femmes consultation gynécologie (déficit hormonal)
  • A suivre particulièrement : obésité, apnées du sommeil, troubles de la mémoire, déclin cognitif, troubles psychiatriques.
  • Vaccinations importantes chez l’adulte.


Consultation d’ophtalmologie


Consultation de cardiologie (prolapsus de la valve mitrale, dilatation aortique, hypertension artérielle,…)


Soins dentaires


Consultation psychologue et/ou psychiatre.

Dépistages généraux des pathologies de l’adulte en particulier des cancers (colon, sein chez les femmes, prostate chez les hommes).


Autres consultations de spécialiste en fonction des éventuelles pathologies existantes.


Surveillance clinique : obésité, ophtalmologie, cardiologie, gynécologie, fonctions cognitives, intégration sociale et professionnelle, comportement.


A tout âge, les liens réguliers avec un Centre de Référence permettront aux familles de se tenir informées sur la prise en charge de l’enfant puis de l’adulte, des programmes de recherche proposés concernant les personnes X-fragile. 


 

 

Aspects paramédicaux


Voir dans les actualités du réseau les comptes-rendus de la journée consacrée au syndrome x-fragile


Prise en charge non médicale d’un patient ayant un syndrome X-fragile


La prise en charge paramédicale démarre dès que les premières difficultés dans le développement psychomoteur sont rencontrées. Elle sera le plus souvent débutée alors que le diagnostic d’X-fragile n’est pas connu.


La prise en charge paramédicale est toujours pluridisciplinaire et doit être coordonnée. Elle implique :

  • Une prise en charge précoce de l’hypotonie par des séances de kinésithérapie dès les premiers signes d’une hypotonie reconnus. Le but de la kinésithérapie est d’améliorer l’enfant dans son développement neuromoteur en prenant en charge l’hypotonie du tronc et des membres et l’hyperlaxité articulaire présente chez l’enfant X-fragile. La mise en place précoce de séances de kinésithérapie permet d’acquérir plus rapidement les étapes motrices de l’enfant : tenue de tête, station assise, passage assis-couché, déplacement en rampant, 4 pattes, station debout puis acquisition de la marche.
  • Les séances d’orthophonie doivent débuter précocement dés le repérage du retard de langage et des difficultés orthophoniques. Elles ont pour but de lutter contre l’hypotonie bucco linguale et de préparer l’apprentissage du langage.


 * Voir dossier "troubles du langage" journée du réseau X-fragile

  • Une aide en psychomotricité permettra à l’enfant d’améliorer la motricité globale et fine et à mieux construire son schéma corporel.
  • Des aides en ergothérapie peuvent être nécessaires.
  • Prise en charge selon la nécessité par un orthoptiste, orthodontiste.
  • D’autres prises en charge peuvent être sollicitées. Elles seront proposées si nécessaire par les structures de prise en charge comme les CAMSP ou les SESSAD. Les CAMSP, les SESSAD ou les Hôpitaux de jour pédopsychiatriques sont des structures tout à fait adaptées pour initier, organiser, coordonner ces prises en charge multiples dans les premières années de vie. Il est important de bien prendre en compte les capacités de l’enfant à assurer ces différentes activités et à les intégrer dans le programme des soins médicaux et des activités éducatives et scolaires.
  • Le soutien psychologique est essentiel pour aider l’enfant ou sa famille (parents, fratrie,…).
  • La scolarisation des enfants X-fragile peut être très variable, faite soit en classe ordinaire, soit en Unité Localisée d’Inclusion Scolaire (ULIS) en école primaire, collège ou lycée, soit en section d’enseignement général et professionnel adapté (SEGPA).
    La famille et les enseignants doivent élaborer un Projet Personnalisé de Scolarisation (PPS). Ce plan définit les modalités de déroulement d’une scolarité coordonnée. Il doit prendre en compte les mesures d’accompagnement que nécessitent les actions pédagogiques, éducatives, sociales, médicales et paramédicales répondant aux besoins de l’élève en situation de handicap.

    Ces plans permettent d’adapter les temps scolaires en tenant compte des rééducations parfois nombreuses. La demande d’un PPS est adressée par les enseignants ou l’enseignant référent à la MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées).


     * Voir dossier "scolarité de l’enfant" journée du réseau 


    http://www.tousalecole.fr/content/x-fragile-syndrome-de-l

     * http://www.xfra.org/accompagnements---suivi---prise-en-charge/education-reeducation/

    • L’accompagnement scolaire est indispensable. Du fait de la grande fréquence d’une hyperactivité, une aide personnalisée par une Auxiliaire de Vie Scolaire est souvent indispensable (AVS).
    • L’intervention d’une assistante sociale est également fondamentale pour aider les parents dans les démarches administratives (dossier MDPH,…)


    La prise en charge est pluridisciplinaire, elle doit être poursuivie pendant l’enfance et l’adolescence. Elle sera d’autant plus efficace qu’un partenariat entre les parents, les différents professionnels médicaux, paramédicaux, les assistantes sociales, les psychologues et les professionnels de l’Education Nationale s’installe.


    La prise en charge ne doit jamais être « intensive »


    A l’âge adulte, la prise en charge doit se poursuivre de manière orientée, car rares sont les hommes qui peuvent devenir totalement autonomes :

    • Orientation professionnelle en milieu protégé le plus souvent.
    • Soutien psychologique souvent nécessaire.
    • Aide d’une assistante sociale
    • Lieu de vie au travail et au domicile : autonome, en famille ou en foyer.
    • Discussion d’une curatelle ou tutelle


     * Voir dossier "Vie d’adulte" journée du réseau

     

    Suivi annuel


    suivi de 0 à 5 ans PDF - 321.4 ko


    suivi de 5 à 12 ans PDF - 332.1 ko


    suivi de12 ans à l’âge adulte PDF - 331.8 ko

     

    Références et liens


    Healthsupervision for children with fragile X syndrome. Hersh JH, Saul RA ; Committee on Genetics. Pediatrics. 2011 May ;127(5):994-1006


    Advancesin the treatment of fragile X syndrome. Hagerman RJ, Berry-Kravis E, Kaufmann WE et al. Pediatrics. 2009 Jan ;123(1):378-90. Review.


    Preventive management of Fragile X syndrome. Wilson GN, Cooley WC in Preventive management of children with congenital anomalies and syndromes. Edited by Cambridge University press. 203-220 (2000).


    Fragile X syndrome and premutation-associated disorders. Hagerman RJ ; in Management of genetic syndromes. Third edition. Edited by S.B. Cassidy and J. Allanson.397-411 (2010)


    The fragile X premutation : into the phenotypic fold. Hagerman RJ, Hagerman PJ. Curr Opin Genet Dev. 2002 ;12:278–83.


    Autistic behavior in children with fragile X syndrome : prevalence, stability, and the impact of FMRP. Hatton DD, Sideris J, Skinner M, et al. Am J Med Genet A. 2006 ;140A:1804–13.


    Aging in the fragile X syndrome. Utari A, Adams E, Berry-Kravis E, et al.J. J Neurodev Disord. 2010 ;2:70–6.

    Fragile X syndrome : A review of clinical management. Lozano R, Azarang A, Wilaisakditipakorn T, Hagerman RJ. Intractable Rare Dis Res. 2016 Aug ;5(3):145-57


    http://pediatrics.aappublications.o...


    Gene Reviews : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1384/


    Site internet :


    Français : 


    http://www.xfra.org/ (association nationale du syndrome X Fragile. Le goéland))


    http://www.xtraordinaire.org/


    http://mosaiques-xfragile.pagesperso-orange.fr/

    http://www.x-fragile.be/ (site belge)

    http://www.fraxas.ch/site/ site suisse)

    https://xfragilequebec.org/. Site du Quebec

    http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php?lng=FR (article pour tout public)

    http://www.tousalecole.fr/

    Anglais :

    www.fraxa.org

    http://ghr.nlm.nih.gov/condition/fragile-x-syndrome

Mis à jour le 6 décembre 2016